2025年8月15日，国家医疗保障局印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》）。以下是对该办法的解读：出台背景：推进以按病种付费为主的支付方式改革对于促进医疗机构规范行为、主动控制成本，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效能，维护参保人健康权益具有重要意义。经过六年时间，病种付费实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，但改革过程中也存在一些问题，如病种分组动态调整预期不足，各地配套措施建设不平衡等。为完善政策设计，提升医保支付规范化水平，国家医保局印发了《办法》。主要内容： 规范总额预算管理：要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。 规范分组方案制定和调整：明确国家医保局是分组方案制定和调整的主体，DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次，DIP病种库包括核心病种和综合病种。原则上分组方案每两年调整一次，调整时以客观发生的历史费用数据和医疗机构反映的意见建议为重要支撑。 规范核心要素和配套措施：厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致。同时，对特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等配套措施进行了规范。对医疗机构的积极作用： 总额预算管理更加透明：稳定医疗机构对总额指标的预期，使其能更好地规划医疗服务。 技术标准优化更加明确：回应了医疗机构对分组制定、调整等方面的关切，两年调整一次的周期兼顾了分组方案的稳定性和与临床技术发展的匹配性。 支付标准测算更加合理：动态调整核心要素，科学测算病种支付标准，考虑了固定费率、浮动费率、弹性费率三种主要做法，且核心要素调整时医保部门与医疗机构加强沟通协商。 配套措施建设更加完善：明确了特例单议等主要配套机制，尤其是对特例单议机制独立成章，支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者。 基金结算更加体现赋能：落实预付金、即时结算等要求，发挥病种结余留用资金激励作用，明确医疗机构通过规范服务获得的病种结余资金可作为业务性收入。对地方医保部门的要求：地方医保部门要高度重视医保支付方式改革工作，完善政策，健全配套机制，做好改革成效监测和评价。同时，做好医保支付政策宣传解读，加强对医保部门、医疗机构关于按病种付费相关知识培训，将按病种付费技术培训作为年度工作纳入常态化管理。
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